Foire aux questions

On ne le sait pas toujours mais la frontière entre l’abus et la fraude est très mince…

En effet, tout comportement qui vous conduirait à tirer un profit indu d’une ou plusieurs Mutuelles (par exemple : se faire rembourser plusieurs fois une même prestation ou des soins non réalisés, omettre de signaler des remboursements déjà perçus, envoyer une facture qui ne correspond pas à la réalité (facture non acquittée, date inexacte, montant différent à celui réellement payé) est qualifiable de fraude.

L’ultime vocation de la Mutuelle est de vous permettre d’accéder aux soins de santé en vous évitant d’avancer des frais ou vous remboursant les soins réalisés le cas échéant. Elle ne doit en aucun cas vous conduire à vous enrichir. Percevoir un remboursement supérieur aux frais qui ont réellement été engagés est une fraude.

La fraude peut être initiée par les adhérents (envoi de fausses factures, changement de bénéficiaire des soins…) ou par les professionnels de santé (fraude sur le nombre de soins pratiqués, surfacturation, factures ne correspondant pas aux soins…).

Les contrôles mis en place par la Mutuelle ont permis d’identifier plusieurs types de fraudes :

• Faux documents, fausses factures, faux décomptes Sécurité sociale, fausses prescriptions à la suite du vol d’un ordonnancier,
• Soins et / ou prestations fictives,
• professionnels de santé complaisants et/ou poussant à la consommation.

Vous pouvez participer en surveillant les actes et soins qui vous sont facturés…

Chambre particulière : l’hôpital ou la clinique vous facturera une chambre privée (couverte par votre régime obligatoire) lorsque vous séjournez en chambre double ou recevez des soins palliatifs.

Dentaire : le chirurgien-dentiste facture des prothèses / implants d’une qualité supérieure à ceux mis en bouche, il étale ses factures sur plusieurs exercices, ou facture des actes qu’il n’a pas réellement effectués…

Optique : la monture dépasse quelque peu le plafond autorisé, et l’opticien fait alors « glisser » le reliquat de votre équipement optique sur le prix des verres, le forfait de votre conjoint ou votre forfait lentille. Il vous fait des lunettes de soleil alors que l’ordonnance ne le prévoit pas explicitement ou pire encore des lunettes de ski à votre vue.

Transport : le professionnel de santé déclare un transport en mode allongé, or vous avez bénéficié d’un véhicule sanitaire léger et avez été conduit en position assise.

Soins infirmiers : le nombre de soins facturés ne correspond pas au nombre de soins réellement effectués…

Avant de nous envoyer cette facture, pensez à bien la vérifier. A défaut une complicité pourrait être présumée…

Par ses actions la Mutuelle contribue à protéger ses adhérents contre les abus et dérives constatés sur le marché : qualité ou origine des dispositifs médicaux  fabriqués sur mesure différentes de celles qui vous est annoncée et facturée (implants, prothèse…), usurpation de titre de médecin, pratique de soin de santé par des personnes non qualifiées, actes non justifiés par l’état de santé du patient (arrachage de dents saines…), lunette et / ou appareil auditif non adaptés (pas de véritable professionnel de santé rencontré), fausses ordonnances, équipement non adapté, usurpation d’identités, incitation à la souscription de prêts pour réaliser des soins de santé, utilisation frauduleuse et/ou blocage de vos forfaits…

Elle participe ainsi activement au maintien de la qualité de soin et à l’assainissement du marché (cf. rapport d’activité de la Mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires Miviludes)

Chaque fraude porte préjudice à l’ensemble des adhérents. Elle impact les cotisations de chacun. Il ne faut pas oublier que le remboursement de frais de santé par Identités Mutuelle est directement financé par les cotisations que vous payez.

Ainsi, Identités Mutuelle a décidé de mettre en place une politique de tolérance zéro. Notre Mutuelle procède sur décision du Conseil d’Administration à la radiation des fraudeurs, leur interdit l’accès à de nouveaux contrats et dépose plainte auprès du procureur de la République, qu’il s’agisse d’une fraude d’un professionnel de santé ou d’une fraude orchestrée par un ou plusieurs adhérents.

Soucieuse de défendre l’intérêt de nos adhérents, nous effectuons des contrôles réguliers à toutes les étapes de la vie des contrats, de la demande d’adhésion et parfois même au-delà de la radiation du contrat. Afin de se prémunir contre la fraude, la Mutuelle est autorisée à demander des pièces complémentaires avant de rembourser et peut au besoin faire contrôler la réalité des actes par un expert de son choix.

Les mutuelles sont des organismes sans but lucratif. Notre Mutuelle est profondément ancrée sur la satisfaction de nos adhérents. Pour autant, notre stabilité financière est l’une de nos préoccupations principales puisque c’est elle qui nous assure de pouvoir procéder au remboursement de vos soins. En défendant la Mutuelle contre les fraudeurs, c’est l’ensemble de ses adhérents que la Mutuelle défend.

Bien avant l’amplification de ce phénomène de fraude aux prestations sociales, Identités Mutuelle a renforcé massivement ses dispositifs de lutte contre la fraude : outils informatiques, analyse des données, recours à des consultants et des professionnels de santé (Médecin conseil, dentiste consultant, expert optique…), et personnel dédié.

Tous ces dispositifs permettent d’identifier de nombreux comportements et/ou des dépenses de santé suspectes.

Pour se prémunir la Mutuelle n’hésite pas à contacter toutes les parties prenantes du marché : Sécurité sociale, Ordre et conseils des professionnels de santé, tribunaux, Pairs.

La Mutuelle réalise des plaintes et signalements aux ordres professionnels, tribunaux, centres de sécurité sociale…

La Mutuelle se réserve le droit de se joindre à toute procédure initiée par les praticiens qui seraient abusés (fausses ordonnances…)

Grâce à ces efforts, la Mutuelle détecte les fraudes plus tôt, plus nombreuses, plus diversifiées et les gère de plus en plus efficacement.

Elle participe ainsi activement au maintien des tarifs et à la sauvegarde du pouvoir d’achat de ses assurés.

On l’oublie parfois… Frauder est un délit !

Au-delà :

• du refus de remboursement de prestation,
• de la demande de remboursement des sommes indûment perçues,
• de la résiliation du contrat,
• et de l’interdiction de réadhérer à la Mutuelle,

lorsque la fraude est reconnue, le fraudeur peut encourir plusieurs sanctions pénales, financières et administratives selon la gravité de la fraude.

En cas de faux et d’usage de faux,

• la peine est de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende (art. 441-1 du Code pénal).
• Si le faux est commis dans un document délivré par une administration publique aux fins de constater une identité ou un droit ou d’accorder une autorisation, cette peine passe à cinq ans d’emprisonnement et à 75 000 euros d’amende (art.441-2 du Code pénal).
• Enfin, lorsque le faux ou l’usage de faux est récurrent, elle s’élève à sept ans d’emprisonnement et à 100 000 euros d’amende (art.441-2 2° du Code pénal).

En cas d’escroquerie,

• la peine est de cinq ans d’emprisonnement et de 375 000 euros d’amende (art. 313-1 du Code pénal).
• En cas de circonstances aggravantes (lorsque, par exemple, la vulnérabilité de la victime est connue de l’auteur de l’escroquerie), elle est portée à sept ans d’emprisonnement et à 750 000 euros d’amende (art. 313-2 du Code pénal).
• Enfin, si l’escroquerie est réalisée en bande organisée, la peine passe à dix ans d’emprisonnement et à 1 million d’euros d’amende (art.313-5 du Code pénal).

Enfin, le fraudeur est également exposé au risque en cas de complicité… Leurs complices ont des informations sur eux et n’hésiteront pas à les utiliser…

Vous ne tendriez pas votre portemonnaie à un commerçant à la caisse,

Alors ne communiquez pas vos grilles de garanties.

Comme il difficile de résister à un gâteau, quand il est sous votre nez…

Il peut être tentant d’adapter ses tarifs à vos garanties et à vos forfaits.

Vous ne donneriez pas votre code de carte bleue à un inconnu,

Alors, ne donnez jamais à un inconnu votre numéro de Sécurité Sociale, d’adhérents ni les codes associés.

Sachez que si les détenteurs de ces sésames peuvent être loyaux, ils peuvent aussi profiter allégrement de la situation et vous mettre en véritable danger (contraction de crédits à la consommation, situation de surendettement, fichier banque de France…)

Si certaines remarques vous mettent la puce à l’oreille …

• « Ne vous inquiétez pas, (j’en ai mis un peu plus) cela ne vous coûtera rien… »
• « Ils ne peuvent pas le voir »
• « Tout le monde le fait »

Si les sommes présentent sur votre devis ou votre facture ne peuvent être expliquées,

Si nous vous avons remboursé des prestations que vous n’avez pas reçues ou demandées,

Si à la consommation vous êtes outrageusement poussé,

Si, d’un patient à l’autre, les tarifs sont adaptés,

Si le zéro reste à charge ne vous est pas proposé,

Si les tarifs CMU vous sont refusés,

Si la moindre fraude vous soupçonnez,

Pensez bien à nous ALERTER !

Vous pouvez envoyer directement votre signalement

• par mail à tracfin@identites-mutuelle.com
• par courrier à Identités Mutuelle, Service Contrôle Interne, BP 20836, 75828 Paris Cedex 17

Nos services étudieront avec soin les informations que vous aurez pu nous communiquer : date et nature des soins, documents…